청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 가족테라피 참가신청서

대표자 정보

이 름		생년월일
휴대폰 번호		E-mail 주소
현거주지
집결방법	□ 교대역(지하철2,3호선) 운행버스이용 □ 캠프장소로 직접이동 (2가지 중 택 1)
총 참여인원수	( ) 명

2. 참가자 정보 (칸이 부족할 시 추가하여 작성해주세요)

이름	생년월일	대표자와 관계	성별	직업 (학생은 학교명)	학년	단체티 (s,m,l,xl)	특기/취미

3. 가족소개

1) 우리 가족을 소개해주세요. (구성원별 소개, 가족 간 소통방법 등)

2) 우리 가족의 요즘 가장 큰 고민을 적어주세요.

3) 사이버폭력, 학교폭력 겪은 경험 있다면, 나눠주세요. (없으면 ‘없음’ 표기)

4) 사이버폭력 관련하여 교육을 받은 적이 있었나요? (부모, 자녀 따로 적어주세요)

5) 자녀의 학교생활, 친구관계 등 어려움이 있다면, 나눠주세요.

6) 가족테라피 참여 다짐 및 기대하는 점을 적어주세요.

*가족 구성원 모두 작성해주세요

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간
제공하신 정보는 캠프 참가자 모집절차의 운영 및 관리, 본인 확인 (조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 가족캠프 운영 및 관리, 민원처리, 여행자 보험에 사용 됩니다. ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명,, 주민등록번호 등 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 휴대폰번호, 이메일주소, 소재지 ➂ 선정 여부 결정에 이용: 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보	① 개인 식별정보: 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호,이메일주소 ② 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보(문제, 기대하는 점 등)	수집된 개인정보의 보유기간은 제공 후 3년 또는 신청서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □                                                    개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 사진·영상촬영·음성녹음 및 활용에 대한 동의 ]

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항
① 가족캠프 활동기록 및 홍보 ① 푸른나무재단 및 청소년 사이버폭력 예방 사업 푸른코끼리 홍보에 활용 ② 기타 홍보 및 결과자료집 제작 등에 활용	푸른나무재단 및 사업 관련 홈페이지,SNS운영,블로그,홍보물,결과자료집 등	사업 진행 시 촬영하는 영상 및 사진, 음성 녹음파일 일체	- 모든 촬영은 사진·영상촬영·음성녹음 및 활용에 대한 동의에도 불구하고 사안별 협의진행 - 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 음성녹음 및 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영은 프로그램 진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 사진·영상물·음성녹음파일은 비상업적인 용도로만 사용
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용에 동의함 □                        사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간
사랑의 열매, 삼성경제연구소, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS, 교육부	월/분기/연 사업 결과보고서 제출 및 검토, 원활한 사업추진을 위한 업무협력	성명, 전화번호, 이메일주소, 생년월일 및 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등	제공된 개인정보의 보유기간은 제공 후 3년 또는 지원서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □                                                   개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년     월     일

성명 :                (서명)

푸른나무재단 이사장 귀하

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 가족테라피 참여서약서

원활한 진행을 위해 아래와 같이 동의를 구하오니 충분히 검토하시고 서명해 주시기 바랍니다.

참여자 대표 ______________는 일정에 충실히 참여하겠으며, 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 우리 가족은 진행되는 모든 과정에 모두 성실히 참여할 것을 서약합니다.

- 참가선정 및 일정에 대한 확인

- 여행자보험, 단체 티셔츠 및 물품제작을 위한 정보제공

- 사전, 사후 사이버폭력 진단검사, 추수검사(2개월 뒤), 가족관계 변화척도 검사 및 추만족도 조사 참여

- 적극적인 참여와 몰입도 향상을 위해 가족테라피 참여기간 동안의 휴대폰 제출

2. 우리 가족은 가족의 일정(직장, 학교, 학원 등)으로 인해 다른 가족에 피해를 야기하지 않고, 모든 프로그램에 적극적으로 참여할 것을 서약합니다.

3. 특별한 사유에 따라 참여가 어렵거나 늦을 경우 푸른나무재단과 반드시 사전 협의해야 하며, 참여에 불성실하거나 개별 활동을 하는 등 단체 활동에 지장을 초래할 경우 불이익을 감수할 수 있다는 것에 동의합니다.

4. 참가자의 특이체질이나 질병 등이 있는 경우 푸른나무재단측에 미리 알려야하며, 푸른나무재단은 참가 기간 중 참가자의 부주의로 인한 분실 및 사고에 대해서 책임을 지지 않습니다.

2022년    월    일

참여자 대표            성명                   (서명 또는 인)

가족구성원____________  성명                   (서명 또는 인)

가족구성원____________  성명                   (서명 또는 인)

가족구성원____________  성명                   (서명 또는 인)

푸른나무재단 이사장 귀하